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临床死亡

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临床死亡属于医学术语，用以描述血液循环停止和呼吸停止，这两者是维持人类及许多其他生物生命的必要标准。[1]心脏停止跳动时会出现临床死亡，这种情况称为心脏骤停。该术语有时也用于复苏研究。

历史研究表明，大多数情况下，血液循环一旦停止，就不可逆转。心肺复苏术、除颤、注射肾上腺素和其他治疗方法在20世纪问世之前，血液循环(以及与血液循环相关的重要功能)的缺失被认为是死亡的官方定义。随着这些治疗方法的出现，心脏骤停开始被称为临床死亡而非简单理解的死亡，以反映骤停后复苏的可能性。

临床死亡开始时，患者意识会在几秒钟内丧失。可测量的大脑活动在20到40秒内停止。[2]不规则喘息可能在早期发生，但有时救援人员会将其误认为不需要心肺复苏术的信号。[3]在临床死亡过程中，身体的所有组织和器官都会不断积累一种缺血性损伤。

1 逆转的极限编辑

在处于临床死亡相当长一段时间内，大多数组织和器官仍然处于存活状态。心脏以下整个躯体中，血液循环会停止至少30分钟，但脊髓损伤是一个限制因素。[4]在较温暖的温度下，血液循环停止6小时后，分离的组织器官可能会重新成功地黏附起来。骨头、肌腱和皮肤可以在血液循环停止的条件下存活8-12个小时。[5]

然而，大脑积累缺血性损伤的速度似乎比任何其他器官都快。如果血液循环重新开始后，患者没有接受专门治疗，正常体温下，超过3分钟的临床死亡后大脑几乎难以完全恢复健康状态。[6][7] 临床死亡较长时间后，即使心脏重新搏动，血液循环重新恢复，也会出现脑损伤或者后来的脑死亡。因此，脑损伤是限制患者从临床死亡中康复的重要因素。

尽管功能丧失几乎是同步发生的，但无功能大脑明显死亡的临床时间间隔还未知的专门研究。大脑中最脆弱的细胞——海马体的CA1神经元——在缺氧的情况下只需10分钟就会受到致命伤害。然而，受损伤的细胞直到复苏后几小时才真正死亡。[8]即使处于无氧状态20分钟后，通过简单的药物治疗也可以在体外预防这种延迟的死亡。[9]在大脑的其他区域，有活力的人类神经元已在临床死亡后的培养时间内恢复并生长。[10]目前已知临床死亡后的脑衰竭是由于血液循环恢复后发生的一系列称为再灌注损伤的复杂过程造成的，尤其是在恢复期干扰血液循环的过程中。 控制这些过程正是当前进行的研究主题。

1990年，复苏术先驱彼得·萨法尔（Peter Safar)的实验室发现，重新开始血液循环后，将体温降低3摄氏度，可以使从5至10分钟内没有脑损伤的临床死亡恢复时间窗口翻倍。这种诱导低温技术开始用于急救医学。[11][12] 复苏后适度降低体温、降低血细胞浓度和增加血压的组合被发现特别有效——使得狗在正常体温下临床死亡12分钟后恢复，且几乎没有脑损伤。[13][14] 据报道，添加药物治疗方案可以使狗在正常体温下临床死亡16分钟后恢复，并且没有持续的脑损伤。[15]单独冷却治疗可在常温下临床死亡17分钟后恢复，但有脑损伤。[16]在正常人体温度的实验室条件下，一只猫的临床死亡时间伴随最终脑功能恢复的最长（完全循环停止后）时间是一小时。[17][18]

2 临床死亡期间体温过低编辑

在临床死亡期间，体温降低或治疗性低温会减缓损伤累积的速度，并延长临床死亡存活的时间。受伤率的降低可以用Q10律来近似，Q10律指出，每降低10摄氏度，生化反应的速率就会降低2倍。因此，在临床死亡期间，人类有时可以在低于20℃的温度下存活超过一小时。[19]如果临床死亡由体温过低引起，而非发生在体温过低之前，预后会得到改善；1999年，29岁的瑞典妇女安娜·贝根霍尔姆被困在冰中80分钟，从13.7摄氏度的核心体温中几乎完全恢复过来。在急救医学中，据说“没有人会死，除非他们是温暖和死亡的。”[20]在动物研究中，接近摄氏零度的温度下，临床死亡期间动物最多可以存活三个小时。[21][22]

3 临床死亡期间的生命支持编辑

心脏骤停期间，心肺复苏（CPR）是为了在理想情况下，通过恢复血液循环，恢复呼吸来逆转临床死亡状态。然而，以此目的展开的心肺复苏术的效果差异较大。手动心肺复苏术中血压非常低，[23]导致平均存活时间仅延长十分钟。[24]尽管有些患者在心肺复苏期间恢复意识，但仍处于完全心脏骤停状态。[25]在没有大脑功能监测或没有明显恢复意识的情况下，接受心肺复苏术的患者的神经状况在本质上是不确定的。这种神经状况介于临床死亡状态和正常功能状态之间。

停止心跳和呼吸（例如心肺分流术）期间，通过确保足够的血液循环和氧合以维持生命的方法支持的患者通常不被认为是临床死亡。除了心脏和肺外，身体的所有部位都继续正常运行。只有在关闭提供单独循环支持的机器，使患者处于停止血液循环的状态时才会发生临床死亡。

4 控制性临床死亡编辑

大脑动脉瘤或主动脉弓缺陷的某些手术需要在进行修复时停止血液循环。这种故意暂时导致临床死亡的行为称为循环停止。这种循环停止通常是通过将体温降到18℃到20℃(64到68℉)并停止心肺功能来实现的。这种状态被称为深低温停循环。在如此低的温度下，大多数患者可以忍受临床死亡状态长达30分钟，而不会导致严重的脑损伤。[26]在较低温度下可以延长持续时间，但尚未确定较长程序的有效性。[27]

控制性临床死亡也被提议作为失血性创伤的治疗方法，以创造手术修复的时间。[28]

5 临床死亡和死亡的确定编辑

过去，死亡被认为是与临床死亡同时发生的事件。现在人们明白，死亡是一系列躯体活动，而非单一发生的，永久死亡的确定，除了简单意义的呼吸和心跳停止之外，还有赖于许多其他因素。[29]

意外发生的临床死亡被视为医疗急救。此时要立即采用心脏复苏术。美国一家医院宣布提供紧急救助，使用高级心脏救命术来尝试使心跳恢复正常。这种努力一直持续到心脏重新跳动，或者医生做出再多努力也是无用功，以及已经不可能恢复正常状态等决定时。如果做出此确定，医生就会宣布法定死亡和停止复苏救助。

如果由于绝症或停止支持性治疗而预计会出现临床死亡，医院就会做出“不施行心肺复苏术”或“不提供紧急救助”的决定。这意味着不进行心肺复苏术，医生或护士就可以在患者临床死亡开始时宣布患者死亡。心脏和肺功能正常的病人如果被诊断为脑死亡，那么可以在没有发生临床死亡的情况下被宣布为死亡。然而，一些法院不愿因家庭成员的宗教反对而作出这种决定，杰西·库钦（Jesse Koochin）案就是一个例子。[29] 莫迪凯·多夫·布罗迪（Mordechai Dov Brody）的案件也提出了类似的问题，但这名儿童在法院解决此案之前就已经死亡。[30] 相反，在玛丽丝·穆尼奥斯(Marlise Munoz)的案例中，一家医院不顾她丈夫的要求，在将近两个月的时间里拒绝把一名脑死亡的妇女从生命维持设备中取出来，因为她怀孕了。[31]

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