头部损伤

头部损伤包括脑部损伤和头部其他部位的损伤，如头皮和颅骨。头部损伤可以是闭合的，也可以是开放的。闭合性(非发射物的)头部损伤是指硬脑膜保持完整的病例。头骨可能会断裂，但不是绝对的。当一个物体刺穿颅骨并破坏硬脑膜时，就会发生头部穿透伤。脑损伤可能是弥漫性的，发生在一个很大的区域，也可能是局部的，位于一个很小的特定区域。头部损伤可能导致颅骨骨折，这可能与脑损伤有关，也可能与脑损伤无关。一些病人可能有线形或凹陷性颅骨损伤。如果发生颅内出血，颅骨内的血肿会对大脑产生压力。颅内出血的类型包括硬膜下、蛛网膜下腔、硬膜外和实质内血肿。开颅手术适用于这些病例，通过排血来减轻压力。

脑损伤可能发生在撞击部位，但也可能由于对侧伤影响而发生在颅骨的另一侧(对头部的冲击可以导致大脑在颅骨内移动，导致大脑冲击与头部冲击相反的颅骨内部)。如果撞击导致头部移动，损伤可能会恶化，因为大脑可能会在颅骨内反弹造成额外的撞击，或者大脑可能会保持相对静止(由于惯性)，但会被移动的颅骨撞击(两者都是对侧伤)。

头部受伤后的具体问题包括^[4][5][6]

• 颅骨骨折
• 头皮裂伤并导致皮肤出血
• 外伤性硬脑膜下血肿，硬脑膜下出血，发展缓慢
• 外伤性硬膜外血肿，硬膜外血肿，硬脑膜与颅骨间出血
• 外伤性蛛网膜下腔出血
• 脑挫伤，一种大脑挫伤
• 脑震荡, 由于创伤而丧失功能
• 拳击或其他接触性运动引起的重复性头部损伤引起的痴呆症, 或“酒醉综合症”
• 重伤可能导致昏迷或死亡
• 摇晃婴儿综合征——虐待儿童的一种形式

1.1 脑震荡

脑震荡是轻度创伤性脑损伤(TBI)的一种形式。这种伤害是头部受到打击的结果，头部受到打击可能会使人的身体、认知和情感行为不规则。症状可能包括笨拙、疲劳、混乱、恶心、视力模糊、头痛等。轻度脑震荡具有后遗症，其严重程度使用各种脑震荡分级系统进行测量。

顺行和逆行都会造成稍大的损伤记忆缺失(无法记住受伤前后的事件)。健忘症出现的时间与损伤的严重程度相关。在所有情况下，病人都会发展脑震荡后综合征，包括记忆问题、头晕、疲倦、疾病和沮丧。大脑的脑震荡是儿童最常见的头部损伤。^[7]

1.2 颅内出血

颅内出血的类型大致分为轴内出血和轴外出血。出血被认为是局灶性脑损伤；也就是说，它发生在局部区域，而不是在更大的区域造成扩散性损伤。

轴内出血

轴内出血是大脑本身出血，或者脑出血。这一类别包括脑实质出血或脑组织内出血，以及脑室内出血大脑腔室内部出血(特别是早产儿)中。轴内出血比轴外出血更危险，也更难治疗。^[8]

轴外出血

轴外出血，即发生在颅骨内但脑组织外的出血，分为三种亚型:

• 硬膜外出血(硬膜外出血)发生在硬膜(最外面的脑膜)和颅骨之间，由外伤引起。它可能由动脉撕裂引起，最常见的是脑膜中动脉。这是一种非常危险的损伤，因为出血来自高压系统，会迅速导致颅内压的致命性增加。然而，这是最不常见的脑膜出血类型，见于1%至3%的头部损伤病例。
  • 患者失去知觉(LOC)，然后是清醒期，然后是突然恶化(呕吐、坐立不安、LOC)
  • 头部CT显示透镜状(凸状)畸形。
• 硬膜下出血是由于硬膜和蛛网膜之间的硬膜下间隙中桥接静脉撕裂所致。
  • 头部CT显示新月形畸形
• 蛛网膜下腔出血出现在蛛网膜和蛛网膜之间软脑膜层，像脑实质出血一样，可能是外伤或动脉瘤破裂或动静脉畸形造成的。可以看到血液分层进入大脑沟和分裂，或填充脑池(最常见的是鞍上池因为存在威利斯圈的血管以及它们在该空间内的分支点)。蛛网膜下腔出血的典型表现是剧烈头痛的突然发作(一种被雷劈中般的头痛)中。这可能是一个非常危险的病情，需要紧急神经外科评估，有时还需要紧急干预。

脑挫伤

脑挫伤是脑组织的瘀伤。大多数挫伤发生在额叶和颞叶.并发症可能包括大脑水肿和小脑幕疝。治疗的目标应该是治疗增加的颅内压。预后是有保障的。

弥漫性轴突损伤

弥漫性轴突损伤，或DAI，通常是由于加速或者减速运动，不一定是冲击。轴突当大脑中不同密度的部分相互滑动时，大脑就会受到拉伸和损伤。根据损伤的程度，预后差异很大。

用于划分脑损伤严重程度的三个类别是轻度、中度和重度。

2.1 轻度脑损伤

轻度脑损伤的症状包括头痛、精神混乱、耳鸣、疲劳、睡眠模变、情绪或行为的改变。其他症状包括记忆、思维集中、注意力或思维障碍。精神疲劳是一种常见的使人虚弱的经历，患者可能不会将其与最初的(轻微的)事件联系起来。常被误诊为发作性睡病和睡眠障碍。^{[需要引用]}

2.2 中度/重度脑损伤

认知症状包括困惑、攻击性、异常行为、口齿不清和昏迷或其他意识障碍。身体症状包括并没有消失或继续恶化的头痛、呕吐或恶心、抽搐或癫痫发作、眼睛异常扩张、无法从睡眠中醒来、四肢无力和失去协调。在严重脑损伤的情况下，形成永久性残疾区域的可能性很大，包括神经认知缺陷、妄想(具体来说，通常是单一主题性妄想)、言语或运动问题和智力残疾。也可能有人格改变。最严重的病例导致昏迷，甚至永久性植物状态。^[10]

2.3 儿童症状

在儿童身上观察到的症状包括饮食习惯的改变、持续的易怒或悲伤、注意力的改变、睡眠习惯的中断或对玩具失去兴趣。^[10]

脑损伤的表现因受伤情况而异。一些头部外伤患者病情稳定，其他患者则病情恶化。患者可能出现或不出现神经功能缺损。脑震荡患者可能有数秒到数分钟的无意识情况，然后是正常唤醒。视力和平衡也会受到干扰。颅脑损伤的常见症状包括昏迷、意识模糊、嗜睡、人格改变、癫痫发作、恶心和呕吐、头痛和清醒期，在此期间，患者的意识会在随后继续恶化。^[11]

颅骨骨折的症状包括:

• 泄漏的脑脊液(从鼻子、嘴巴或耳朵流出的清澈液体)强烈表明基底颅骨骨折和大脑周围鞘的撕裂，这可能导致继发性大脑感染。
• 头部或面部明显的畸形或凹陷；例如，凹陷的眼睛可以指示上颌骨骨折
• 不能移动或偏向一侧的眼睛可能表示骨折的面骨挤压了支配眼睛肌肉的神经
• 创伤头皮或脸上有瘀伤。
• 基底颅骨骨折，那些发生在头盖骨底部，与Battle征(乳突瘀斑)，一种皮下乳突状的流血过多，鼓室出血，脑脊髓液鼻涕和耳漏等症状有关。

因为脑损伤可能危及生命，即使是明显受轻伤、没有明显迹象或疾病影响的患者，也需要密切观察；他们有可能在以后出现严重症状。从医院出院的轻度创伤患者中，看管人经常被建议在接下来的12到24小时内多次唤醒患者，以评估症状是否恶化。

格拉斯哥昏迷量表 (GCS)是一种测量无意识程度的工具，因此是确定损伤严重程度良好的工具。儿科格拉斯哥昏迷量表用于幼儿。广泛使用的PECARN儿科头部损伤/创伤算法有助于医生在给定患者多种因素(包括损伤机制/位置、患者年龄和GCS评分)的情况下，权衡临床环境中成像的风险效益。^[12]

2.4 脑损伤的位置预示症状

脑损伤的症状也可能受到损伤位置的影响，因此损伤是大脑受影响部分特有的。病灶大小与严重程度、恢复和理解力相关。^{[需要引用]}脑损伤通常会造成损伤或残疾，其严重程度会有很大差异。

研究表明，脑损伤与语言、言语和特定类别的失调之间存在相关性。韦尼克氏失语与失范、不知不觉地编造词语(新词)和理解问题有关。韦尼克氏失语的症状是由颞上回后段损伤引起的。^[13][14]

对布罗卡氏区的损伤通常会产生省略功能词(语法缺失)、声音产生变化、诵读困难、书写障碍以及理解和产生等症状。布罗卡失语症表明大脑后额下回受损。^[15]

然而，大脑某个区域受损并不一定意味着受损区域对受损的认知过程负有全部责任。例如，在纯粹失读中，阅读能力被损害左视野和右视野与语言区之间的联系的损伤所破坏(布罗卡氏区和韦尼克区)。然而，这并不意味着患有纯粹失读的人不能理解语言——仅仅是因为他们的工作视觉皮层和语言区域之间没有联系——事实证明，纯粹失读患者仍然可以写作、说话，甚至转录字母，虽然他们不理解它们的含义。^[16]

梭形回的损伤通常导致脸盲症，不能区分脸和其他复杂的物体。^{[需要引用]}杏仁核的损伤将消除枕叶和梭形视觉区域的增强激活，以应对恐惧，而该区域完好无损。杏仁核损伤将远离杏仁核的区域的激活功能模式改变为情绪刺激。^{[需要引用]}

根据损伤的位置，视皮层的其他损伤具有不同的影响。例如，对 V1 的损伤可在大脑的不同区域引起失明，这取决于损伤的大小和相对于距状裂的位置。^[17]损伤到 V4 会导致色盲，^[18]并且双侧损伤到 MT/V5 会导致感知运动能力的丧失。^{[需要引用]}对顶叶的损伤可能导致失认症，不能识别复杂的物体、气味或形状，或者形态认知缺失，身体另一侧失去知觉。

头部受伤可能由多种原因引起。所有这些原因可以分为两类，用于对头部损伤进行分类；那些因撞击(打击)而发生的和那些因摇晃而发生的。^[19]撞击导致头部受伤的常见原因有机动车交通碰撞、家庭和职业事故、跌倒、人身伤害和运动相关事故。摇晃造成的头部伤害在婴儿和儿童中最常见。^[20]

根据美国CDC的说法，32%创伤性脑损伤(另一个更具体的头部受伤术语)是由跌倒引起的，10%是由攻击引起的，16.5%是由被什么东西撞击引起的，17%是由机动车辆事故引起的，21%是由其他/未知的方式引起的。此外，受伤率最高的是0-14岁的儿童和65岁及以上的成年人。包括脑破坏在内的脑损伤也可能由接触有毒化学物质、缺氧、肿瘤、感染和中风引起。^[21]广泛脑损伤的可能原因包括出生缺氧、时间延长乏氧(氧短缺)，致畸物中毒(包括酒精)，感染和神经疾病。脑肿瘤会增加颅内压，导致脑损伤。

有几种方法可以用来诊断头部受伤。专业保健人员将围绕损伤向患者提问，以及帮助确定损伤以何种方式影响功能的问题。除了听觉之外，视觉、平衡和反射也可以被评估为损伤严重程度的指标。^[22]所有中度或重度脑损伤的患者都应立即进行头部非增强CT检查。计算机断层扫描(CT)是一种成像技术，医生可以不用手术就能看到头部内部，以确定大脑是否有内出血或肿胀。^[22]由于其准确性、可靠性、安全性和广泛的可用性，CT已成为头部外伤的首选诊断模式。一旦头部损伤发生，微循环、自动调节受损、脑水肿和轴突损伤的变化就开始，表现为临床、生化和放射变化。^[23]核磁共振成像也可以用来确定某人大脑中是否有异常生长或肿瘤，或者确定病人是否中风。^[24]

格拉斯哥昏迷量表(GCS)是用于评估脑损伤严重程度的最广泛使用的评分系统。这种方法是基于对特定特征的客观观察来确定脑损伤的严重程度。它基于三个特征:眼睛睁开程度、言语反应和运动反应，测量如下文所示。根据格拉斯哥昏迷评分标准，严重脑损伤的严重程度分为3-8分、中度脑损伤9-12分和轻度脑损伤13-15分。

有几种成像技术可以帮助诊断和评估脑损伤的程度，如计算机断层扫描 (CT)扫描、磁共振成像 (MRI)、扩散张量成像 (DTI)和磁共振光谱学 (MRS)、正电子发射断层扫描 (PET)、单光子发射断层扫描(SPECT)。CT和MRI是两种广泛使用且最有效的技术。CT可以显示脑部出血、颅骨骨折、大脑中积聚的液体会导致颅压增高。MRI够更好地检测较小的损伤，检测大脑内的损伤，弥漫性轴突损伤，脑干、后颅窝以及颞下和额下区域的损伤。然而，体内有起搏器、金属植入物或其他金属的患者无法进行核磁共振成像。通常，由于成本高、缺乏可用性，其他成像技术不用于临床环境。

大多数头部损伤是良性的，除了对乙酰氨基酚等镇痛药外，不需要任何治疗。布洛芬等非甾体类止痛药的使用是需要避免的，因为它们会使任何潜在的出血变得更严重。由于即使是轻微脑损伤的风险也很高，因此要密切监测潜在的并发症，如颅内出血。如果大脑受到创伤的严重损害，神经外科评估可能是有用的。治疗可能包括控制颅内压升高。这可能包括镇静、麻痹、脑脊液分流。二线替代方案包括去骨瓣减压术(雅格纳森(Jagannathan)等人发现儿科患者有65%的有利结果率)、巴比妥酸盐昏迷、高渗盐水和低温。尽管所有这些方法都有潜在的益处，但没有随机研究显示出明确的益处。

临床医生通常会参考临床决策支持规则，如加拿大CT头部规则或新奥尔良/慈善机构头部损伤/创伤规则，以决定患者是否只需要进一步的影像研究或仅需一般观察。考虑到这一领域的不良事件风险，这样的规则通常由多个具有大量患者队列的研究小组进行深入研究，以确保准确性。^[25]

预后或疾病的可能进展取决于脑损伤的性质、部位和原因(参见创伤性脑损伤,局灶性和弥漫性脑损伤,原发性和继发性脑损伤)。

在无并发症的轻微头部损伤的儿童中，第二年颅内出血的风险很少，每百万人中仅有2例^[26]。在某些情况下，可能会发生短暂的神经紊乱，持续数分钟到数小时。恶性创伤后脑肿胀可能在受伤后的稳定患者中意外发生，创伤后癫痫发作也是如此。有神经功能缺损的儿童的恢复情况会有所不同。每天都有改善的神经系统缺陷的儿童更有可能康复，而那些处于植物形态数月的儿童则不太可能改善。大多数没有缺陷的病人都完全康复了。然而，头部外伤导致昏迷一小时或更长时间的人，在晚年患阿尔次海默病症的风险是正常人的两倍。^[27]

头部受伤可能与颈部受伤有关。背部或颈部的瘀伤、颈部疼痛或辐射到手臂的疼痛是颈椎损伤的迹象，需要通过应用颈圈甚至长木板来固定脊柱。如果神经学检查正常，这是令人放心的。如果出现恶化的头痛、癫痫、单侧无力或持续呕吐，则需要重新评估。

为了防止过度使用头部CT扫描导致阴性颅内出血，不必要地使患者暴露于辐射下，并增加住院时间和就诊成本，研究人员已经开发了多种临床决策支持规则来帮助临床医生权衡扫描头部损伤患者的策略。其中包括加拿大头部CT规则、PECARN头部损伤/创伤算法和新奥尔良/慈善机构头部损伤/创伤规则，这些规则帮助临床医生使用容易获得的信息和非侵入性实践做出决定。

脑损伤很难预测结果。需要许多测试和专家来确定预后的可能性。轻微脑损伤的人会有使人虚弱的副作用；不仅仅是严重的脑损伤会导致虚弱。脑损伤的副作用取决于位置和身体对损伤的反应。即使轻微的脑震荡也可能产生可能无法消除的长期影响。

理解人类行为和脑损伤的基础可以归功于费尼斯·盖吉(Phineas Gage)的案例和保罗·布罗卡著名(Paul Broca)的研究案例。关于费尼斯·盖吉头部受伤的第一个案例研究是有史以来最令人震惊的脑损伤之一。1848年，费尼斯·盖吉正在为一条新铁路线铺路，突然，意外的爆炸导致一根捣固铁直接从他的额叶穿入。被观察中的盖奇智力上不受影响，但却是受伤后行为缺陷的例证。这些缺陷包括：行为断断续续、无礼、极端亵渎，并且不尊重其他工人。盖奇在2月开始癫痫发作，仅在4个月后，即1860年5月21日去世。^[28]

十年后，保罗·布罗卡检查了两名因额叶损伤而出现言语障碍的患者。布罗卡的第一个病人缺乏富有成效的语言。他认为这是解决语言脑区定位的机会。直到被正式称为“小麦色”的莱博内( Leborgne )去世，布罗卡才从尸检中证实额叶损伤。第二名患者也有类似的语言障碍，支持他在语言脑区定位方面的发现。这两个病例的结果成为言语和大脑左半球之间关系的重要证明。受影响的区域(和病症)今天被称为布罗卡氏区和布罗卡失语症。^[29]

其几年后，德国神经科学家卡尔·韦尼克(Carl Wernicke)咨询了一名中风患者。病人既没有言语也没有听力损伤，但有一些大脑缺陷。这些缺陷包括:缺乏理解对他说的话和写下的语句的能力。在他死后，韦尼克检查了尸体，发现左侧颞区有一处损伤。这个地区被称为韦尼克区。韦尼克后来假设了韦尼克区和布罗卡氏区之间的关系，成为被证明的事实。^[30]

在许多国家，头部受伤是死亡的主要原因。^[31]