远程医疗是一种利用远程通讯和信息技术远程提供临床保健的技术。它被用于克服距离障碍,提高患者获得医疗服务的机会,因为在偏远的农村社区往往无法持续获得医疗服务。此外,它还用于在病危护理和紧急情况下拯救生命。
虽然以往也有类似远程医疗的技术,但远程医疗本质上是20世纪电信和信息技术的产物。这些技术让病人与医务人员能进行方便且保真的通信,还能将医疗、成像和卫生信息学数据从一个站点传输到另一个站点。
早期的远程医疗通过电话和无线电实现,现在已经有了视频电话、由分布式客户端/服务器应用支持的高级诊断方法以及支持家庭护理的远程医疗设备的支持。[1]
远程医疗有利于偏远社区和地区的患者,他们可以远程从医生或专家那里获得护理,而无需前去就诊。[4] 移动协作技术的最新发展可以让多个地点的医疗保健专业人员像在同一地点一样共享信息和讨论患者问题。[5] [6] 对于活动受限的患者,例如帕金森病患者,远程医疗也是极好的选择。[7] 远程医疗还可以让工作人员更多地了解他们领域的专家,并便捷地分享最佳实践案例,最终促进医学教育。[8]
远程医疗还可以消除病人和医务人员之间传染病或寄生虫的传播可能。这在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肆虐的地方意义尤其重大。此外,一些在医生办公室感到不自在的病人可能在远程情况下更为配合。例如,白大衣综合症就可以得到避免。那些无法自主离家,需要用救护车送到诊所的病人也是远程医疗的受众之一。
远程医疗的不利方面包括电信和数据管理设备的成本,以及对将要使用该设备的医务人员进行技术培训的成本。虚拟医疗还可能减少医疗专业人员和患者之间的人际交互,在没有注册专业人员的情况下提供医疗服务时出错的风险增加。而且受保护的健康信息可能由于电子存储和传输而受损的风险也增加了。[9] 人们还担心远程医疗实际上可能会降低时间效率,因为难以通过虚拟互动评估和治疗患者;例如,据估计,远程皮肤病学咨询可能需要30分钟,而传统咨询通常只要15分钟。[10] 此外,传输记录(如图像或患者进度报告)的质量可能较差,以及对相关临床信息的访问减少,这些都是质量保证风险,可能会影响报告医生对患者护理的质量和连续性。[11] 实施远程医疗的其他障碍包括一些远程医疗实践的法律法规不明确,以及在某些领域难以向保险公司或政府项目索赔。[12]
远程医疗的另一个缺点是不能立即开始治疗。例如,患有细菌感染的患者可以在诊所先接受抗生素皮下注射,并在现场观察无碍后拿到该抗生素片剂的处方。
20世纪初,居住在澳大利亚偏远地区的人们使用双向无线电,由一套自行车踏板驱动的发电机驱动,与澳大利亚皇家飞行医疗服务中心进行通信。
1925年,发明家雨果·根斯巴克为《科学与发明》杂志写了一篇文章,其中包括对未来的预测,在未来,医生可以通过一种他称之为“远程手指(Teledactyl)”的设备对病人进行远程治疗。他对该设备的描述与后来由于技术发展所实现的操作十分类似。[13]
1967年,伯德诊所出现的时期或多或少与美国宇航局通过使用宇航员生理监视器进军远程医疗相吻合。远程医疗领域的其他开创性项目旨在为农村地区的人们提供医疗保健服务。[14] 1989年,美国一家公司——MedPhone公司——开发并推出了第一个交互式远程医疗系统,[15] 该系统通过标准电话线路运行,旨在远程诊断和治疗需要心脏复苏(除颤)的患者。一年后,在其总裁兼首席执行官埃里克·瓦赫特尔的领导下,MedPhone公司推出了移动电话版本——医疗手机(MDPhone)。美国有12家医院充当该设备的接收和治疗中心。[16]
远程医疗可分为三大类:存储转发、远程患者监控和(实时)交互式服务。
常见的日常紧急远程医疗由法国、西班牙、智利和巴西的SAMU监管医师执行。此外,巴黎、里斯本和图卢兹的SAMU中心也兼顾航空和海上紧急情况。[17]
最近的一项研究确定了在急诊和重症监护病房采用远程医疗的三大障碍。它们包括:
远程护理是指当病人和护士,或是多个护士之间相隔较远时,使用电信和信息技术在医疗保健中提供护理服务。作为一个领域,它是远程保健的一部分,并与其他医疗和非医疗应用有许多联系点,如远程诊断、远程咨询、远程监控等。
远程护理在许多国家取得了显著的增长率,原因有几个:专注于降低保健费用,老龄化和慢性病人口数量增加,以及向偏远、农村、人口稀少或规模小的地区扩大保健覆盖面。远程护理的好处众多,它可以帮助解决护士日益短缺的问题;可以缩短距离,节省路途时间;还可以减轻医院门诊的负担。远程护士的工作满意度更高。[19]
在澳大利亚,2014年1月,墨尔本一家科技创业公司Small World Social与澳大利亚母乳喂养协会合作,为新手妈妈创建了首个免手母乳喂养谷歌眼镜应用程序。[20] 该应用程序名为谷歌眼镜母乳喂养应用程序试用版(Google Glass Breastfeeding app trial),允许母亲在给婴儿喂奶的同时查看关于常见母乳喂养问题(如何抱孩子、姿势等)的说明。或者通过一个安全的Google Hangout应用给哺乳顾问打电话,[21] 该顾问可以通过母亲的谷歌眼镜摄像头查看问题。[22] 该试验于2014年4月在墨尔本成功进行,所有参与者均信心满满地进行母乳喂养。[23][24] Small World Social[25] 母乳喂养支持项目(Small World Social Breasfteeding Support Project)。[26]
远程药房是通过电信技术向可能无法与药剂师直接联系的患者提供药学服务。这是更广泛意义上的远程医疗的例子,是远程医疗在药物领域的应用。远程药房服务包括药物治疗监控、患者咨询、处方药的事先授权和续药授权,以及借助电话会议或视频会议监控处方集合规性。通过自动包装和标签系统远程分配药物也可以被认为是远程制药的一个例子。远程制药服务可以在零售药店或通过医院、疗养院或其他医疗保健设施提供。
术语也可以指在药房使用视频会议用于其他目的,例如远程向药剂师和药房工作人员提供教育、培训和管理服务。[12]
远程神经心理学(Cullum等人,2014年)是使用远程保健/视频会议技术远程进行神经心理学测试。神经心理学测试用于评估已知或疑似脑部疾病患者的认知状态,并提供认知优势和劣势的概况。通过一系列的研究,越来越多的文献支持表明,基于远程视频会议进行的许多标准神经心理学测试有着类似于传统的面对面评估的测试结果,这为远程神经心理学评估的可靠性和有效性奠定了基础。[27][28][29][29][30][31][32]
大多数远程康复是高度可视化的。截至2014年,最常用的媒体是网络摄像头、视频会议、电话线、可视电话和包含丰富互联网应用的网页。远程康复技术的视觉特性限制了可以提供的康复服务的类型。它最广泛地用于神经心理康复;安装康复设备,如轮椅、支架或假肢;和语言病理学。2001年首次引入了丰富的互联网应用,用于为多种病因导致的认知障碍提供神经心理康复(又称认知康复)。这一努力已经扩展为针对学龄儿童认知技能增强项目的远程治疗应用。远程听力学(听力评估)是一个日益增长的应用。目前,远程康复在职业疗法和物理疗法的实践中十分有限,也许是因为这两个学科更倾向于“亲力亲为”。
远程康复研究的两个重要领域是(1)证明其评估和治疗与面对面评估和治疗的等效性(2)建立新的数据收集系统,将治疗师可以在实践中使用的信息数字化。远程触觉(触觉)和虚拟现实领域的开创性研究可能会在未来拓宽远程康复实践的范围。
在美国 国家残疾和康复研究所(NIDRR)[35] 支持远程康复的研究和发展。NIDRR的受让人包括匹兹堡大学的“康复工程和研究中心”(RERC)、芝加哥康复研究所、布法罗的纽约州立大学和华盛顿DC的国家康复医院。其他联邦研究资助者有退伍军人健康管理局、美国卫生与公众服务部健康服务研究管理局和国防部。[36] 除美国外,澳大利亚和欧洲均在远程康复方面有出色的研究。
在美国,只有少数医疗保险公司,以及大约一半的医疗补助计划[37] 报销远程康复服务。如果研究表明远程评估和远程治疗等同于临床接触,保险公司和医疗保险更有可能涵盖远程康复服务。
远程医疗可以用来提高创伤环境中提供护理的效率和有效性。例子包括:
远程医疗用于创伤检伤分类:使用远程医疗,创伤专家可以使用移动设备通过互联网与大规模伤亡或灾难现场的人员互动,以确定受伤的严重程度。他们可以提供临床评估,并确定伤员是否必须疏散并进行必要的护理。远程创伤专家可以提供与患者在一起的创伤专家相同质量的临床评估和护理计划。[38]
远程医疗在重症监护室(ICU)查房中的应用:远程医疗也被用于一些创伤重症监护室,以减少感染的传播。全国各地的医院查房通常由大约十人或十人以上的团队进行,包括主治医生、研究员、住院医生和其他临床医生。这个小组通常在一个病房中轮流讨论每一个病床上病人的情况。这有助于病人从夜班到早班的护理过渡,同时也算是给团队中的新人提供了培训。一种新的查房方法是团队在会议室使用视频会议系统进行巡视。创伤主治医师、住院医师、研究员、护士、执业护士和药剂师能够通过病人床边的摄像头观看实时视频。他们可以在监视器上看到生命体征,查看呼吸机的设置,和/或查看患者的伤口。视频会议让远程观众可以与床边的临床医生进行双向交流。[39]
远程医疗促进创伤教育:一些创伤中心正在使用视频会议技术向世界各地的医院和医疗保健提供者提供创伤教育讲座。每个讲座都提供了基本原则、第一手知识和循证方法,用于对已建立的临床实践标准进行批判性分析,并与较新的先进替代方案进行比较。各个站点可以根据位置、可用员工和可用资源进行协作并分享他们的观点。[40]
创伤手术室中的远程医疗:创伤外科医生可以使用视频会议远程观察和咨询病例。该功能让主治医师能够实时查看住院医师。并且远程外科医生能够控制摄像机(摇摄、倾斜和变焦),以获得最佳的手术角度,同时提供专业知识,以便为患者提供尽可能好的护理。[41]
根据丙型肝炎治疗的对照研究,远程医疗可以促进初级保健医生提供的专科护理。[42] 许多专科医生都在不同程度上促进着远程医疗的发展。
心电图(ECGs)可以通过电话和无线传输。心电图的发明者威廉·埃因托芬其实就是用电话线传输心电图来进行的试验。这是因为医院不允许他把病人从医院转移到实验室去测试他的新设备。1906年,爱因斯坦想出了一种方法,将医院的数据直接传输到他的实验室。[43]
亚洲本土的心电图远程传输
已知最古老的用于心电图远程传输的远程心电系统之一于1975年在印度瓜廖尔的GR医学院建立,由Ajai Shanker,S. Makhija和P.K. Mantri首次在印度使用一种本土技术建立。
该系统能够将心电图从移动重症监护车或病人家中无线传输到内科重症监护室的中心站。无线传输通过消除噪声的调频完成。传输也是通过电话线进行的。心电图输出通过调制器连接到电话输入端,调制器将心电图转换成高频声音。在另一端,解调器将声音重新转换成具有良好增益精度的心电图。心电图被转换成500赫兹到2500赫兹的声波,基线为1500赫兹。
该系统还用于监控偏远地区佩戴了起搏器的患者。重症监护室的中央控制单元能够准确发现心律失常。这项技术可以帮助医疗援助到达偏远地区。[44]
此外,电子听诊器可以用作记录设备,这有助于远程心电服务的应用。全世界有许多成功的远程心电服务的例子。
在巴基斯坦,信息技术和电信部(Ministry of IT & Telecom)、巴基斯坦政府(MoIT)通过电子政务理事会(Electronic Government Directorate)与Oratier Technologies(巴基斯坦境内一家处理医疗保健和HMIS事务的先驱公司)和PakDataCom(一家带宽提供商)合作,启动了三个远程医疗试点项目。三个枢纽站通过巴基斯坦卫星一号通信卫星连接,四个区与另一个枢纽站连接。还与远程站点建立了312 Kb的链路,每个集线器提供1 Mbit/s带宽。建立了三个中心:梅奥医院(亚洲最大的医院)、卡拉奇金纳研究生医学中心(JPMC Karachi)和拉瓦平第圣家医院(Holy Family Rawalpindi)。这12个远程站点连接在一起,每个中心每月平均有1500名患者接受治疗。两年后,这个项目仍在顺利进行。[45]
大多数远程精神病学是实时(同步)进行的,但近年来加州大学戴维斯分校的研究已经开发并验证了异步远程精神病学的过程。[46] Hilty等人在2013年和Yellowlees等人在2015年的近期文献回顾证实,远程精神病学在诊断评估方面与面对面精神病学咨询一样有效,至少对抑郁症和创伤后应激障碍等疾病的治疗同样有效,并且可能优于某些患者群体的面对面治疗,特别是儿童、退伍军人和广场恐惧症患者。
截至2011年,在美国农村地区部署远程精神病学的一些示范方案和项目如下:
越来越多的符合HIPAA标准的技术用于执行远程精神病学。现有技术有一个独立的比较站点。
美国精神病学协会的网站上有几个与远程医疗、远程精神病学政策、指南和网络相关的站点链接。[49][50]
随着英国国家卫生服务局(NHS)最近对认知-行为疗法认可和支持,最近也出现了向视频形式的认知-行为疗法网站发展的趋势。[51]
2012年4月,一个基于曼彻斯特的视频认知-行为疗法试点项目启动,为患有抑郁症、焦虑症和压力相关疾病的人提供实时视频治疗会话,该网站上线时便支持各种视频平台(包括Skype、GChat、雅虎、MSN以及定制),旨在减少心理健康患者的等待时间。这是一个商业、盈利的行业。[52] [53]
在美国,美国远程医疗协会和远程健康和电子健康中心是获取远程医疗信息的最受推崇的地方。
健康保险携带和责任法案(HIPAA)是美国联邦法律,适用于所有电子信息交换模式,如视频会议精神健康服务。在美国,不允许Skype、Gchat、雅虎和MSN进行视频会议服务,除非这些公司签署商业合作协议,声明其员工接受过HIPAA培训。因此,大多数公司都提供自己的专业视频电话服务。在美国违反HIPAA法案会导致数十万美元的罚款。[54]
远程医疗和远程精神病学的势头正在增长。2012年6月,美国退伍军人管理局宣布扩大已获得成功的远程医疗试点。他们的目标是在2012年治疗20万例。[55]
越来越多的符合HIPAA标准的技术现已可用。并且有一个独立的比较站点,提供标准化的远程医疗技术比较。[50]
上述SATHI远程医疗支持项目是远程医疗支持成功的另一个例子。[56]
远程放射学是将放射图像(x光、计算机断层扫描、磁共振、正电子发射断层扫描、计算机断层扫描、计算机断层扫描、超声扫描等)进行远程传输。[57] 要实现这一过程,需要三个基本组件:图像发送站、传输网络和接收图像审查站。最典型的实现方式是两台计算机通过互联网连接。接收端的计算机将需要有一个高质量的显示屏,且该显示屏已经过测试和并明确作为临床用途。有时接收计算机会有一台打印机,以便打印图像。远程放射学的过程从图像发送站开始。第一步需要放射图像和调制解调器或其他连接。图像扫描后,通过网络发送到接收计算机。
如今基于高速宽带的互联网使得远程放射学可以使用新技术:图像审查者现在可以访问远程服务器来查看检查结果。因此,他们不再需要特定的工作站来查看图像;一台标准的个人计算机和数字用户线路连接足以到达keosys的中央服务器。无需特殊软件,便可以从世界任何地方获得图像。
远程放射学是远程医疗最受欢迎的用途,至少占所有远程医疗应用的50%。
远程病理学是远距离病理学的实践。出于诊断、教育和研究目的,它使用电信技术促进远程位置之间多以图像形式记录的病理数据传输。[58][59] 远程病理学的执行要求病理学家选择视频图像进行分析和呈现诊断。远程病理学的先驱“电视显微术”的使用并不要求病理学家进行物理或虚拟的“动手”介入,即选择显微视野进行分析和诊断。
病理学家罗纳德·温斯坦,医学博士,在1986年创造了“远程病理学”这个术语。在一篇医学杂志的社论中,温斯坦概述了创建远程病理学诊断服务所需的行动。[60] 他和他的合作者发表了第一篇关于机器人远程病理学的科学论文。[61] 温斯坦还获得了机器人远程病理学系统和远程病理学诊断网络的首批美国专利。[62] 温斯坦被许多人称为“远程病理学之父”。[63] 在挪威,艾德和诺德鲁姆在1989年实施了第一个可持续的临床远程病理服务。[64] 几十年后,它仍在运行。许多临床远程病理服务已经使北美、欧洲和亚洲成千上万的患者受益。
远程病理学已经成功地应用于许多领域,包括远程组织病理学诊断、教育和研究。虽然包括虚拟显微镜在内的数字病理学成像是发达国家远程病理学服务的选择模式,但在一些发展中国家,模拟远程病理学成像仍然用于患者服务。
远程皮肤病学,即使用音频、视频和数据通信进行远程皮肤病学咨询,这一技术已经被证明可以提高效率。[65] 其应用包括医疗保健管理,如诊断、咨询和治疗以及(继续医学)教育。[66][67][68] 皮肤科医生佩雷德尼亚和布朗在1995年第一个创造了“远程皮肤病学”这个术语。在一份科学出版物中,他们描述了在皮肤科医生服务缺乏的农村地区提供远程皮肤科服务的价值。[69]
皮肤科医生佩雷德尼亚和布朗在1995年第一个创造了“远程皮肤病学”这个术语。在一份科学出版物中,他们描述了在皮肤科医生服务缺乏的农村地区提供远程皮肤科服务的价值。
远程听力学是利用远程保健提供听力学服务,可能包括听力学实践的全部内容。格雷格·吉文斯博士在1999年首次使用这个术语,是指美国北卡罗来纳州东卡罗莱纳大学正在开发的一个系统。
远程眼科学是远程医疗的一个分支,它通过数字医疗设备和电信技术提供眼部护理。如今,远视医学的应用包括帮助偏远地区的患者获得眼科专家的帮助、眼科疾病筛查、诊断和监测;以及远程学习。远程眼科学可以通过向低收入和未投保的患者提供远程、低成本的筛查测试,如糖尿病视网膜病变筛查,来缩小贫富差距。[70][71] 2011年至2015年间,在印度米佐拉姆,一个道路崎岖的丘陵地区,远程眼科为10000多名患者提供了眼科护理。这些患者在当地接受眼科助理的检查,但手术是在6-12小时车程之外的医院里,眼科医生在线查看患者图像后预约进行的。例如,白内障手术平均需要患者前往医院5次,但如果只是进行手术,则只需要一次,因为术后眼部护理,比如拆线和眼镜配制都可以在当地进行。这在使患者节省了大量通勤成本。[72]
在美国,像Visibly这样的公司允许患者完成在线视力检查,并在24小时内从验光师处获得一张对眼镜、隐形眼镜或两者都有效的处方。但印第安纳和其他一些州则试图封杀此类公司。[73]
美国的限制性许可法要求医生在跨州提供远程医疗护理时,必须得到完整的许可执照。通常,有限制性许可证法律的州也有几个例外(因州而异),这些例外可能会免除非本州的医疗医生获得此类许可证的额外负担。许多州要求寻求补偿金的医生经常提供州际医疗服务,以获得正式许可。
如果一个医生同时为几个州提供远程医疗服务,在每个州均获得这种许可将会是一项昂贵且耗时的工作。即使执业医师从未与另一个州的患者面对面行医,他/她仍必须满足其他州的各种要求,包括支付高额执照费、通过额外的口头和书面检查以及参加面试。
2008年,美国通过了瑞安·海特法案(Ryan Haight Act),该法案要求患者在获得处方前必须进行面对面或有效的远程医疗咨询。[74]
州医疗许可委员会(State medical licensing boards)有时对远程医疗持反对态度;例如,2012年,电子咨询在爱达荷州是非法的,一名持有爱达荷州执照的全科医生因开抗生素而受到许可委员会的处罚,这导致她在全国各地的执照和医疗许可认证均受到了审查。[75] 随后,2015年,州立法机关将电子咨询合法化。[75]
2015年,泰拉多克(Teladoc)对德克萨斯州医学委员会(Texas Medical Board)提起诉讼,反对一项要求医生必须亲自参与初始会诊的规定;法官拒绝驳回该案件,指出反垄断法适用于州医疗委员会。[76]
在美国,为非急性疾病提供初级保健的主要公司包括泰拉多克公司(Teladoc)、American Well和PlushCare。[77] 还有Grand Rounds等公司提供远程专业护理。[78] 此外,远程医疗公司正在与医疗保险公司和其他远程医疗提供商合作,以扩大市场份额,让更多患者获得远程医疗咨询的机会。例如,2015年,联合健康集团(UnitedHealthcare)宣布其保险将覆盖一系列视频探访,包括Doctor On Demand、American Well's AmWell和其自己的Optum's NowClinic,后者是一个贴牌的American Well产品。[79][80] 2017年11月30日,PlushCare在美国一些州推出了预防艾滋病毒的暴露前预防(PrEP)疗法。在该PrEP计划中,PlushCare不需要初始检查,并提供对应的在线医生就诊、定期的本地实验室检测和在合作药店开具的处方。[81][82][83]
远程手术(remote surgery或telesurgery)是医生对不在同一地点的病人进行手术的技术。这是远程呈现的一种形式。远程手术结合了机器人技术、尖端通信技术(如高速数据连接)、触觉和管理信息系统。虽然机器人手术领域已经相当成熟,但大多数机器人都是由手术现场的外科医生控制的。
远程手术本质上是外科医生的高级远程办公,外科医生和病人之间的物理距离并不重要。它可以让世界各地的患者都能获得专业外科医生的专业支持,而不需要患者离开当地医院。[84]
远程手术是使用由外科医生控制的机器人遥控操作系统进行的外科手术,但外科医生与患者不在同一地点。远程操作者可以给用户触觉反馈。远程手术是机器人技术和高速数据连接的结合。但一个关键的限制因素是外科医生和病人之间通信系统的速度、等待时间和可靠性,虽然跨大西洋的示范性远程手术已经取得成功。
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